ヒューマンエラーはなくならない~原因と対策~

コーチング・コミュニケーション

先日、クレーン車が倒れ、住宅に直撃したという事故がありました。運転手の操作ミスだったそうです。交通事故をはじめ、操作ミス、ヒューマンエラーによる事故が後をたちません。

ヒューマンエラーは、本人にとってはちょっとした不注意でも、大きな事故につながる可能性があります。企業は、ヒューマンエラーを発生させない対策がもとめられます。ヒューマンエラーの原因と対策について説明します。

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【目次】

 

ヒューマンエラーがなくならない

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どんなに科学が進歩してもなくなりません。技術でヒューマンエラーの防止を図りますが、新たな技術を使いこなせないことによるヒューマンエラーが発生します。モグラたたきのように、叩いても叩いても現れるのがヒューマンエラーです。

 

 

ヒューマンエラーとは

ヒューマンエラーとはWikipediaには次のようにあります。

ヒューマンエラー(英: human error)とは、人為的過誤や失敗(ミス)のこと。 JIS Z8115:2000では、「意図しない結果を生じる人間の行為」と規定する。
(出典:Wikipedia:https://ja.wikipedia.org/wiki/ヒューマンエラー

ヒューマンエラーは、意図しないミスのことです。誤字、脱字、メールの宛先ミスもヒューマンエラーといえます。故意のミスはヒューマンエラーに含みません。

 

 

ヒューマンエラーにより発生する問題

ヒューマンエラーによる問題は、誤字、脱字レベルの小さなものから、アクセルとブレーキの踏み間違いのように大きなものまでさまざまです。大きなものになると、人命にかかわる事故になります。大きな事故、事件を発生させることになると、会社のブランド、信用にキズがつきます。損害賠償、信頼の回復活動など大きなコストを発生させることや、人材採用にも不利に働くことになります。

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ヒューマンエラーの原因

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ヒューマンエラーの原因は、さまざまです。多くの場合は、本人の油断、気のゆるみなどでしょう。気が緩んでもヒューマンエラーを発生させない仕組み、気を緩ませない教育が必要となります。

 

 

仕組み上の問題

ヒューマンエラーが発生するのは、ヒューマンエラーが発生させてしまう仕組みがあるといえます。仕事量が多すぎる場合や、仕事をせかされる環境も、疲れや焦りからミスを発生させやすくなります。また、仕組み上の欠陥により、ミスが発生しやすくなることもあります。新型コロナ感染者の名簿が外部から見られる状態になっていたことは、運営者のミスというよりシステム設計上のミスともいえます。

 

 

教育の問題

ヒューマンエラーは、常に技術的に防止するように努力されてきました。最近はブレーキとアクセルの踏み間違いを防ぐスマートアシスト機能なども登場しました。しかし、どんなに技術でカバーしても、どうしても防げないものはあります。

電子メールの宛先アドレス間違いなんかは完全に防ぐのは難しいでしょう。技術的にカバーできないものは、教育で防ぐ必要があります。どんなに教育しても交通事故が無くならないのは、教育でヒューマンエラーを防止するのに限界があるからでしょう。

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ヒューマンエラーの対策

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ヒューマンエラーの対策は上述した仕組み上の問題の解決と教育の徹底です。ただ、問題が発生してから対応していたのでは、後手後手の対応となり大きな問題になりかねません。常に先回りして、ヒューマンエラーの対策を行うことが大切です。

 

 

改善のPDCAサイクルを回す

ヒューマンエラーが発生したら、二度と発生しないように改善策を作成するのは絶対です。ヒューマンエラーに至らないまでも「ヒヤリ、ハット」した事例があれば、報告、連絡、相談が行われる必要があります。ヒヤリハット事例は、ヒューマンエラーにつながる可能性が高いため、改善策を作成しましょう。ヒューマンエラーは絶対になくなりませんので、PDCAを回しながら改善し続けることが大切です。

 

 

先回りの対応を

ヒヤリハットの発生も一歩間違えれば事故です。そのため、ヒヤリハットが発生する前に対策を練ることが大切です。発生してほしくない事故をできるだけ幅広い視点でリストアップすることが大切です。開発者の当たり前は、利用者の当たり前ではないことが多いからです。常に先回りの対応をしてヒューマンエラーを発生させないようにしましょう。

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最新技術を上手に活用しよう

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ヒューマンエラーを発生させないするには、ヒューマンエラーが発生するような行動をさせないことです。たとえば、自動車も自動運転になれば、ヒューマンエラーは発生しません。人間がおこなったらミスすることも、AIやロボットであればミスが少なくなります。疲れを知らないからです。ヒューマンエラーを起こしそうな場面は積極的に最新技術を活用し、発生を防ぎましょう。

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